Akut koronart syndrom (AKS)

Akut koronart syndrom kræver akut indlæggelse, og udredning i almen praksis må ikke forsinke akut indlæggelse via 112.

Bør mistænkes når patienter præsenterer sig med akut indsættende (eller hastigt tiltagende) symptomer som fx brystsmerter, åndenød, arytmier, kvalme.

AKS inddeles i

• STEMI: med ST-segment elevation i EKG 
• NSTEMI: Ekg uden ST-segment elevation i EKG, men forhøjede koronarmarkører  
• Ustabil angina pectoris (UAP): Ekg uden ST-segment elevation og normale koronarmarkører

AMI-diagnosen (STEMI / NSTEMI) anvendes, når der er klinisk holdepunkt for myokardienekrose på baggrund af myokardieiskæmi, og baserer sig på følgende kriterier:

1. Relevante symptomer
2. Stigning og/eller fald i myokardiespecifikke koronarmarkører (fortrinsvis troponin) og
3. Holdepunkter for myokardieiskæmi med mindst et af følgende:

• Symptomer på iskæmi (fx brystsmerter - evt med udstråling, dyspnø, arytmier, kvalme).
• EKG-forandringer tydende på akut iskæmi (nye ST-T ændringer eller nyt venstresidigt grenblok). En del patienter vil dog have ikke-karakteristisk eller normalt EKG.
• Udvikling af patologiske Q-takker i EKG’et.

Karakteristika for ustabil angina pectoris (UAP) er 

• Anfald af brystsmerter med udstråling til hals, kæbe, overekstremitet eller ryg i hvile (men også ved ganske let fysisk anstrengelse). 
• Crescendo angina pectoris med stigning i anfalds frekvens og varighed hos patienter med forud bestående kronisk, stabil angina pectoris.
• Post-AMI angina pectoris.

UAP er en klinisk diagnose, som stilles på baggrund af anamnesen. Forbigående EKG-forandringer støtter diagnosen og har prognostisk betydning, men er ikke obligatoriske. De myokardiespecifikke biomarkører er per definition normale, da tilstanden ellers klassificeres som NSTEMI.

Særligt ved ukarakteristiske symptomer skal differentialdiagnoser overvejes. Vigtigst i den akutte situation er at skelne AKS fra andre livstruende tilstande som aortadissektion, lungeemboli, øvre gastrointestinale lidelser og pneumothorax.

Forløb i almen praksis

Kort anamnese med fokus på tidspunkt for symptomdebut, prodromer, varighed, karakter af symptomer samt risikofaktorer, EKG-12, måling af blodtryk og evt. iltsaturation. Behandling i almen praksis er skitseret i nedenstående: Udredning i almen praksis må ikke forsinke akut indlæggelse via 112. 

• Ring 112
• Nitroglycerin sublingualt 1-2 pust (0,4 mg / dosis) ved BT > 110. Kan gentages efter 5 min. ved manglende effekt (OBS patienter i behandling for erektil dysfunktion (*)
• IV-adgang (evt. i.v. morfin 2,5-10 mg ved BT > 110)
• Ilt: 5 L/min på maske ved SAT < 90% (Bemærk ved sat > 90% skal der IKKE gives ilt)
  
• Tablet Acetylsalicylsyre 300 mg p.o. (tygges). Obs Acetylsalicylsyre allergi.
  
  

(*) Erektil dysfunktion: Hvis patienten har indtaget systemisk medicin mod erektil dysfunktion indenfor de seneste 1-2 døgn, må der IKKE gives Nitroglycerin (Tadalafil (2 døgn), Vardenafil, Sildenafil, Avanafil (1 døgn)).

Triagering til lokalt hospital / invasivt center
Patienter triageres senest i ambulancen til indlæggelse på lokalt sygehus eller direkte til invasivt center baseret på EKG, symptom varighed og hæmodynamik.  

Ved STEMI sendes patienten straks (kørsel 1) til højt specialiseret enhed (HSE) mhp akut revaskularisering (primær percutan coronar intervention (PCI (ballonudvidelse))). 

Ved non-STEMI eller UAP anbefales principielt koronar angiografi (KAG) og evt. revaskularisering inden for 48-72 timer fra symptomdebut, dog under hensyntagen til øvrige forhold, herunder komorbiditet. 

Hos patienter med a priori lav risiko for AKS anvendes i tiltagende grad subakut hjerte CT. Hjerte CT kan med fordel anvendes hos yngre patienter, patienter med arytmi eller anden mulig forklaring på symptomer / troponin-stigning. 

Hvis diagnostisk KAG medfører revaskulariserings tilbud med koronar by-pass (CABG) foretages dette under indlæggelse.

Senest ved indlæggelse på hospital tages stilling til opstart af antitrombotisk behandling og ved symptomer evt. nitroglycerin infusion. 

Tilbageføring til lokalt hospital og rehabilitering
Efter undersøgelse/behandling kan patienten overføres til lokalt hospital. I mange tilfælde (særligt ved ukompliceret NSTEMI/UAP) kan patienten dog udskrives direkte fra invasivt center med relevant medicin og henvisning til ambulant kontrol og rehabilitering på lokalt sygehus. 

AKS patientens genoptræning vil ofte forløbe som et samarbejde mellem hospitalet og kommunen (specialiseret genoptræning). Genoptræning betales af kommunen. Hospitalet henviser patienten til genoptræning. I forbindelse med udskrivelse fra hospital tages stilling til evt. restriktioner på kørekort.

Forløb i kontrolfasen

Informationer om opfølgning (såvel i hospitalsregi som i almen praksis), behandlingsmål og behandlingsvarighed af opstartede medicinske behandlinger skal fremgå af epikrisen. Efter opfølgende kontrol og evt rehabilitering anbefales der - hos den stabile patient - én årlig kontrol i almen praksis med fokus på livsstilsfaktorer, behandlingsmål, symptomer og evt. komorbiditet – fx angst og /eller depression.

Medicinsk forebyggende behandling

Primær behandling mhp. bedring af symptomer og prognose
Antitrombotisk behandling:

• Acetylsalisylsyre (ASA) 75 mg x 1 (livslangt). Ved ASA intolerens gives ticagrelor (Brillique®) /prasugrel efter gældende retningslinier i op til 12 mdr. og herefter Clopidogrel 75 mg x 1 livslangt.
  
  Varighed og kombination af de forskellige antitrombotiske præparater kan variere afhængig af pts risiko og det invasive indgreb. Overvejelserne vedr. disse behandlinger samt anbefalet behandlingsvarighed bør fremgå af epikrisen og FMK. 
  Hvis der påtænkes ændringer/pausering af den planlagte blodfortyndende behandling, bør det invasive center kontaktes (særligt i tilfælde hvor der er lavet PCI).

Øvrig behandling og behandlingsmål

• Statin (oftest atorvastatin 80 mg x 1) bør gives til alle pt med iskæmisk hjertesygdom. Mål: Plasma LDL-kolesterol <1,4 mmol/L eller minimum LDL- kolesterol ≤50% af udgangsværdien. Livsstilsintervention: Rygestop, motion, vægttab, diætvejledning og stresshåndtering).
• Betablokker behandling er dokumenteret til patienter uden hjerteinsufficiens i op til 2 år efter STEMI. Patienter med systolisk hjertesvigt behandles livslangt med betablokkere i henhold til gældende retningslinjer. Typisk indledes med Metoprolol i startdosis 50 mg x 1. 
• ACE hæmmer bør gives ved dokumenteret inkompensation i forløbet eller ved EF < 40-45 %. Desuden hos alle patienter med diabetes mellitus, hypertension, kronisk nyresygdom, perifer arteriel sygdom eller i øvrigt høj risiko for efterfølgende iskæmiske hændelser. Ved intolerans anvendes angiotensin-II-receptorblokker.
• Blodtryksmål anbefales til < 130/80 mm Hg (dog < 140/90 mm Hg for ptt > 65 år).

Hvis pt har været i antianginøs behandling og patienten er fuldt revaskulariseret med PCI eller CABG kan den anti-anginøse behandling forsøges seponeret, enten i forbindelse med rehabiliteringen på hospital eller via egen læge. 

NSAID skal så vidt muligt undgås ved iskæmisk hjertesygdom, specielt ved hjertesvigt. 

Protonpumpe hæmmer (PPI): Profylaktisk PPI-behandling anbefales til patienter med tidligere øvre gastrointestinal (GI) blødning samt til patienter med høj risiko for GI blødning (> 65 år, aktuel eller tidligere Helicobacter Pylori infektion, betydende nyrefunktionspåvirkning, to-/trestofs antitrombotisk behandling AK-behandling, steroidbehandling eller NSAID-behandling).

Kommunal rehabilitering
Ptt med påvist betydende forsnævring af kranspulsårer behandlet med PCI, CABG eller medicinsk tilbydes ambulant rehabilitering. Rehabiliteringen begynder med efterbehandlingssamtale inklusiv en risikovurdering på hospitalet inden for to uger efter udskrivelse. Rehabiliteringen planlægges herefter ud fra risikovurderingen til enten fuld rehabilitering på hospital, fuld rehabilitering i kommunalt regi eller delt fælles rehabiliteringsforløb, der starter på hospital og overgår til kommune, når patienten er stabil.

Hvis en patient ikke har deltaget i rehabilitering, kan praktiserende læge senere henvise direkte til kommunal rehabilitering, hvis lægen vurderer at patienten er stabil og ikke har betydende klapsygdom eller hjertesvigt. Hvis den praktiserende læge ønsker kardiologisk vurdering inden patient henvises til rehabilitering – kan der henvises til fornyet efterbehandlingssamtale på hospitalet eller hos en speciallæge i kardiologi. 

Træning anbefales til alle med stabil iskæmisk hjertesygdom. Ved iskæmisk hjertesygdom er patienten
stabil, hvis brystsmerter udløses ved velkendt tærskel, dog max CCS (Canadian Cardiovascular Society) klasse III.

Dansk Kardiologisk Selskab: Vejledning omkring akut koronart syndromhttps://nbv.cardio.dk/aks 

Lægehåndbogen

Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme. 2. Udgave. 2019

Basislisten region H

Dansk Selskab for Almen Medicin: DSAM

Dansk kardiologisk Selskab: Kørekort hos patienter med hjertelidelser

Godkendt i SFR for kardiologi.
Praksiskonsulenterne Christian Müller og Helle Vestergaard Middelfart, praksiskoordinator Thomas Saxild, RH og overlæge Sune Ammentorp Haahr-Pedersen.

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.