Fedme kirurgi (adipositas)

Kirurgisk behandling af svær overvægt tilbydes i det offentlige hospitalsvæsen på 5 sygehuse i Danmark: Amager og Hvidovre Hospital (Hvidovre matrikel), Sjællands Universitetshospital Køge, Steno Diabetes Center Aarhus/Regionshospitalet Viborg, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg og Aalborg Universitetshospital.  

Indledende udredning i almen praksis

Før en patient overvejes til eventuel kirurgi for svær overvægt, skal der være taget stilling til at patienten ikke vil kunne opnå et længerevarende vægttab ved konventionel ikke-kirurgiske behandling for overvægt (se DES NBV for Svær overvægt: non-kirurgisk behandling), fx gennem et superviseret vægttabsforløb i primærsektoren. Desuden skal det vurderes at patienten kan forstå konsekvenserne af kirurgi for svær overvægt, herunder risiko for komplikationer på både kort og lang sigt. 

Visitationskriterier 

Sundhedsstyrelsen har fastsat følgende visitationskriterier for hvilke patienter, som kan tilbydes kirurgi for svær overvægt på offentlige sygehuse (SST Faglig visitationsretningslinje):

• Tilbydes udelukkende til voksne (≥18 år). Herudover er der ingen formelle aldersgrænser, men der bør udvises tilbageholdenhed og foreligge skærpet indikation ved operation af unge (<25 år) såvel som ældre (>60 år).
• BMI ≥35 kg/m2 og samtidig overvægtsrelateret komorbiditet defineret som diabetes hvor glykæmisk kontrol er svær at fastholde, svær regulerbar hypertension, PCOS med graviditetsønske, behandlingskrævende søvnapnø eller svær underekstremitets artrose, hvor andre behandlingsmuligheder er udtømte. Komorbiditet skal være veldokumenteret og som udgangspunkt være vurderet ved relevant speciallæge.
• BMI ≥40 kg/m2 efter individuel vurdering og når der foreligger en anden væsentlig sundhedsfaglig begrundelse ud over komorbiditeter nævnt i punktet ovenfor. Eksempelvis behov for større vægttab forud for anden helbredsmæssig væsentlig behandling, betydende hjertekarsygdom, kendt benign intrakraniel hypertension eller ekstrem invaliderende overvægt (typisk BMI >50). Også patienter med betydelig disposition til overvægtsrelateret komorbiditet kan komme i betragtning.
  Kirurgi for svær overvægt forudsætter desuden, at patienterne kan overholde en diæt med reduceret kalorieindhold og således ændre levevis. Patienten skal således være velmotiveret, godt informeret, og kunne forstå behovet for postoperativ opfølgning og livslangt tilskud af vitaminer og mineraler for at undgå sygdomsfremkaldende mangeltilstande. 

Kontraindikationer 

Absolutte:

• Svær eller ustabil psykisk sygdom, herunder svære spiseforstyrrelser inklusiv ubehandlet binge eating disorder (BED), behandlingskrævende psykoser og svære depressioner. 
• Alkohol eller stofmisbrug, pågående eller inden for de seneste 5 år.
• Svær udviklingshæmning.
• Immunsupprimerende behandling med mindre denne på forsvarligvis kan pauseres i forbindelse med indgrebet.
• Gastroenterologisk sygdom, fx mb. Crohn, aktiv viral hepatitis eller visse tilstande med stomi.
  
  

Relative:

• Tidligere kompliceret øvre abdominalkirurgi og store ventralhernier.
• Svær hjertelungesygdom forbundet med markant øget perioperativ komplikationsrisiko.
• Kronisk NSAID-behandling (NSAID er kontraindiceret efter overvægtskirurgi).
• Risiko for lav kompliance.
• Diabetes med behov for basal-bolus insulinbehandling, fx type 1 diabetes.
• Andre alvorlige kroniske tilstande.
  
  

På Hvidovre Hospital kan patienter der frembyder en eller flere kontraindikationer til overvægtskirurgi i særlige tilfælde tilbydes et ikke-kirurgisk diætist-vejledt vægttabsforløb som kombinerer lavkalorisk måltidserstatning og vægttabsmedicin. Aktuelt udbydes kun et meget begrænset antal forløb som prioriteres til patienter hvor vægttab vurderes at kunne medføre helt konkrete og betydelige helbredsgevinster, herunder fx åbne for særlige behandlingstilbud (fx kirurgi)

Minimumskrav til henvisningens indhold

Henvisning til kirurgi for svær overvægt bør som minimum indeholde følgende oplysninger:

• Patientens højde, vægt og BMI ([vægt i kg]/[højde i meter]^2).
• Dokumentation for overvægtsrelateret komorbiditet (diabetes, hypertension, PCOS, søvnapnø og artrose) inklusiv oplysninger om udredning og aktuel behandling. 
• Psykiatrisk anamnese inklusiv specifik stillingtagen til om der er mistanke om spiseforstyrrelse.
• Misbrugsanamnese. 
• Aktuelle og tidligere gastrointestinale sygdomme eller operationer.
• Aktuel medicinsk behandling inklusiv psykofarmaka.
• Dokumentation for vægttabsbehandlinger indenfor de sidste 3 år.
• Oplysninger om eventuel immunhæmmende behandling og rygning.

Forløb i hospitalsregi

Henvisninger til Hvidovre Hospital visiteres løbende, men der er aktuelt ventetid til opstart af selve forløbet mhp. operation. Efter accept af henvisningen orienteres patienten om den aktuelle ventetid via brev til E-boks. 

Det præoperativt forløb 

• Medicinsk informationsmøde ved endokrinologisk speciallæge: generel information om overvægtskirurgi og forløbet på Amager og Hvidovre Hospital (ca. 2 timers varighed)
• Medicinsk forundersøgelse ved læge: journaloptagelse, biokemisk screening, EKG og afføringsprøve for Helicobacter pylori [antigen test].
• Behandlingsplan ved endokrinologisk speciallæge:  stillingtagen til egnethed til overvægtskirurgi og valg af operationstype (Roux-en-Y gastrisk bypass og gastrisk sleeve) mv. 
• Undervisnings- og vægttabsforløb ved klinisk diætist: vejning, udførlig kostanamnese, individuel kostplan og undervisningsforløb over minimum 3 måneder mhp. understøttelse af det obligatoriske præoperative vægttab og information om den postoperative kost.
• Kirurgisk informationsmøde og bookning af operation ved kirurgisk speciallæge, kirurgisk sygeplejerske og anæstesiolog: kirurgisk journal optagelse, operationsoplæg, operationstilmelding, fornyet biokemisk screening og anæstesiologisk vurdering.

I forbindelse med det præoperative forløb er der krav om 8% vægttab, som skal opnås forud for indstilling til selve operationen.

Operationen 
På Amager og Hvidovre Hospital udføres udelukkende laparoskopisk gastrisk sleeve eller gastrisk bypass.

Sandsynlighed: ++++ høj; +++ moderat; ++ lav; + meget lav.  

Epidemiologiske data tyder endvidere på en øget forekomst af selvskadende adfærd og alkoholoverforbrug efter overvægtskirurgi.

Det postoperative forløb

Patienter tilbydes  i de første 2 år efter operationen opfølgning ved diætist, sygeplejerske og læge i afsnittet Overvægt og Ernæring på Amager og Hvidovre Hospital. Herved sikres optimering af kosttilskud, justering af anden medicin og tidlig diagnosticering af komplikationer til operationen. Problemstillinger der ikke er direkte relateret til overvægtskirurgien håndteres ikke.

Postoperativ kontrol i almen praksis

Efter 2 års opfølgning i hospitalsregi, afsluttes patienten med epikrise til egen læge. For at forebygge udvikling af alvorlige mangeltilstande (anæmi, osteoporose, neuropati mv.) anbefales livslangt mineral- og vitamintilskud ud fra følgende generelle anbefalinger: 

• Multivitamin (fx 2 stk Apovit Multivitamin 50+).
• Calcium/D3-vitamin (calcium 800 mg og D3-vitamin 76 ug sv.t. fx Unikalk Mega x2).

Efter gastrisk bypass desuden: 

• B12-vitamin (fx tablet Betolvex 1 mg dagligt, alternativt inj Vibeden 1 mg hver 3. måned hvis tilfredsstillende niveauer ikke kan opretholdes ved tablet-behandling).

Hos kvinder som menstruerer desuden:

• Jern-tilskud (100-200 mg sv.t. fx 1-2 stk Jern C) forskudt fra calcium-tilskud.

Kosttilskud bør tilpasses individuelt efter blodprøver. Der anbefales livslang kontrol med blodprøver mindst 1 gang årligt. De årlige blodprøver anbefales som minimum at omfatte: hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, kreatinin, natrium, kalium, albumin, ALAT, ferritin, B12 vitamin, folat, calcium, D-vitamin og PTH. Desuden HbA1c og lipider ved anamnese med diabetes. 

Optimalt D-vitamin niveau: 75-120 nmol/l. PTH skal ligge i normalområdet og forhøjet PTH ses ved kalkmangel og/eller D-vitamin-mangel. 
Faldende ferritin og udvikling af jernmangelanæmi sker ofte gradvist over måneder til år, ved ferritin < 50 bør peroral jern-behandling øges/indledes. Hormonspiral anbefales til kvinder med normal eller kraftig menstruation uden graviditetsønske (OBS mulighed for enkelttilskud). 

Anvendelse af NSAID-præparater frarådes grundet risikoen for ulcus.
Patienter opereret med overvægtskirurgi i udlandet eller i andre regioner kan ikke tilbydes rutinemæssig endokrinologisk hospitalsopfølgning, men kan henvises ved mistanke om senfølger (se nedenfor).

Henvisning til vurdering/behandling i hospitalsregi
Man kan overveje at henvise patienter med tidligere overvægtskirurgi til vurdering/behandling ved afsnit for Overvægt og Ernæring, Afdeling for Lunge-, Hormon- og Stofskiftesygdomme,

Amager og Hvidovre Hospital i følgende situationer:

• Betydende problemer med vitamin- eller mineralmangel trods optimering af peroralt tilskud. 
• Diabetes (recidiv af) iht. gældende generelle retningslinjer for henvisning af patienter med type 2 diabetes, herunder særligt hvis der vurderes at være behov for opstart af insulinbehandling. 
• Mistanke om reaktiv hypoglykæmi eller osteoporose.
• Graviditet.

Ved mistanke om kirurgiske komplikationer eller ved recidiverende mavesmerter der kan relateres til den tidligere overvægtsoperation henvises direkte til Kirurgisk sektion, Gastroenheden, Hvidovre Hospital.

Aktuelt tilbydes ikke behandling for vægtøgning efter tidligere overvægtskirurgi. Ved postoperativ vægtøgning anbefales henvisning til kommunale tilbud. Behandling med vægtreducerende lægemidler, herunder GLP-1 receptor analoger (fx semaglutid og liraglutid), er ikke kontraindiceret til patienter med tidligere overvægtskirurgi og kan derfor udskrives efter samme regler som til ikke-opererede patienter.

Hvortil henvises? 

Henvisning sendes til den CVI, hvor patienten har bopæl. Forundersøgelse for patienter med bopæl i Region Hovedstaden sker på afsnit for Overvægt og Ernæring, Afdeling for Lunge-, Hormon- og Stofskiftesygdomme, Hvidovre Hospital. 

Yderligere information

Lægehåndbogen

DES NBV Svær overvægt: kirurgisk behandling

SST Faglig visitationsretningslinje: Kirurgi for svær overvægt

Godkendt i SFR for endokrinologi og SFR kirurgi Juni 2024

Overlæge Carsten Dirksen og overlæge Kirstine N Bojsen-Møller, Overvægt og Ernæring, Afdeling for Lunge-, Hormon- og Stofskiftesygdomme, Hvidovre Hospital og overlæge Viggo Kristiansen, Kirurgisk sektion, Gastroenheden, Hvidovre Hospital.

Niels Dreisler, praksiskonsulent, Afdeling for Medicinske Sygdomme, Hvidovre Hospital

Peter Søttrup, praksiskonsulent, RH, Kirurgi

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.