Endometriose

Endometriose er en kronisk, østrogenafhængig lidelse, som skaber en kronisk inflammatorisk tilstand og adhærencedannelse hos fertile kvinder.  Den skyldes endometrielignende væv uden for uterinkaviteten og kan være lokaliseret overfladisk på peritoneum oftest bag uterus, over blære, omkring adnekserne og på tarm, eller optræde som dyb endometriose i ovarierne som endometriosecyster eller dyb infiltrerende som knudedannelser hyppigst ved de sakrouterine ligamenter, omkring ureteres, i blærevæg, tarmvæg, septum rektovaginale og vagina. Sjældnere kan endometriose forekomme fx i bugvæggen (fx efter tidligere sectio) eller lungerne. Samtidig adenomyose (endometriose i myometriet) ses hos ca. 30 % af patienter med endometriose.

Typiske symptomer er cykliske smerter, dysmenorré, dyb dyspareuni, smerter ved afføring og vandladning, samt infertilitet. Mere diffuse symptomer som oppustethed, vekslende afføringsmønster og træthed er også hyppigt. Mange udvikler sekundære bækkenbundsmyoser. Endometriose anslås at forekomme hos ca. 5-10 % af kvinder i fertil alder men kun ca. 2-4 % bliver symptomgivende så det kræver behandling. Hos infertile kvinder eller kvinder med kroniske underlivssmerter kan endometriose påvises hos 15-50%. Førstegradsslægtninge har formentlig en 2-3 gange øget risiko, nogle studier angiver op til 5-7 gange øget risiko. Både forekomst og arvelighed af endometriose er vanskelig at vurdere, primært fordi sikker diagnose kræver laparoskopi.

Forløb i almen praksis

Det er primært sygehistorien der kan give mistanke om endometriose, specielt smertemønster, relation til menstruationscyklus, infertilitet samt evt. tidligere effekt af p-piller på symptomerne. 
Gynækologisk undersøgelse kan være helt normal, men hvis der er endometriose i vagina, kan der ved inspektion ses puklede blålige eller fibrøse endometriosedannelser i fornix posterior.
Ved palpation undersøges for faste udfyldninger i fornix posterior eller bag uterus, uterus mobilitet, udfyldninger til siderne og ømhed.

Behandling
Hos kvinder uden oplagte objektive fund og uden aktuelt fertilitetsønske er NSAID og kombinations p-piller eller gestagenspiral første valg. P-piller kan gives kontinuert med pause i 4 dage ved gennembrudsblødning. Recidivraten er stor efter seponering, hvilket bør erindres. Peroral gestagen er et alternativ, specielt til ældre kvinder. Dosis må dog ofte øges for at opnå tilfredsstillende blødningsregultation, hvilket kan medføre øgede bivirkninger. 
Perimenopausale kvinder med kendt endometriose som ønsker hormonbehandling grundet klimakterielle gener anbefales kontinuerligt østrogen-gestagen præparat grundet risiko for reaktivering af endometriosen samt evt. malign omdannelse ved ren østrogen behandling.
Generelt bør patienterne tilrådes motion og fysioterapeutisk behandling ved samtidige bækkenbundsmyoser, som er et meget hyppigt bifund ved endometriose.

Henvisning
Henvisning til speciallæge i gynækologi eller lokal gynækologisk afdeling med henblik på ultralydsskanning og evt. yderligere undersøgelser bør ske ved: 

• Fortsatte symptomer trods medicinsk behandling i 4-6 måneder                            
• Objektive fund                                                                                                            
• Uhonoreret graviditetsønske                                                                                      
  
  

Direkte henvisning til højt specialiseret afdeling kan ske ved:

• Mistanke om dyb endometriose, herunder mistanke om endometriose i blære eller tarm
• Mistanke om eller kendt tidligere svær endometriose
• Bilaterale endometriomer og infertilitet
• Mistanke om endometriose med særlige lokalisationer, fx lunger bugvæg, lyske mm.
  
  

I henvisningen anføres symptomer, varighed, objektive fund, tidligere behandling/operationer og evt. graviditetsønske.

Forløb i specialist regi

Der er to centre i Danmark som varetager behandling af svær/avanceret endometriose. I Region øst er det Rigshospitalet og i vest AUH, Skejby. Begge steder findes tværfaglige veletablerede endometrioseteams som varetager behandlingen.

Diagnose

• Ultralydsscanning kan påvise endometriomer i ovarier og evt. større områder med dyb infiltrerende endometriose (DIE) bag uterus, i septum rektovaginale, i blæren og tarmvæggen, men ikke overfladisk peritoneal endometriose. Ved ultralydsscanning vurderes også uterus mobilitet i forhold til tarm, blære og ovarier (”sliding sign”) for at vurdere graden af adhærencer i det lille bækken. 
• MR scanning benyttes til vurdering af udbredelse af DIE, specielt i tarm før operation og bør primært foretages på specialafdelinger af trænede radiologer.
• Laparoskopi med biopsi kan endeligt af- eller bekræfte diagnosen.
  
  

Medicinsk behandling

• Tilsigter at nedsætte smerterne og hæmme endometriosevævet ved at inducere amenoré. Øger ikke efterfølgende graviditetsraten.                 
• NSAID.
• Monofasiske p-piller som gives kontinuert til gennembrudsblødning, hvor der anbefales 4 dages pause.                                                                                                  
• Gestagenspiral.                                                                                                             
• Peroral kontinuerligt gestagen.                                                                                                  
• GnRH analog (max 6 mdr) evt. med Add-back behandling (med kontinuert østrogen/gestagen kombinations præparat) for at reducere evt. bivirkninger.
  
  

Kirurgisk behandling
Indikationerne for kirurgisk behandling kan være diagnostik, fortsatte smerter trods medicinsk behandling, ovariecyster, infertilitet eller DIE i f.eks. blære eller tarm.  I enkelte tilfælde opereres også for at udelukke malignitet. Operation foretages helt overvejende laparoskopisk og man tilstræber at fjerne al synligt endometriosevæv. Adhærencer udløses så anatomien genskabes og peritoneal endometriose excideres.  Endometriomer fjernes ved excision af cystekapslen med bevarelse af maximalt ovarievæv. Der vil dog ofte ske en mindre skade på den tilbageværende ovariefunktion, hvorfor operation af endometriomer hos kvinder med fertilitetsønske uden betydende smerter skal overvejes nøje. Der er ikke indikation for operation forud for IVF behandling med mindre der er betydende smerter, da det ikke bedrer resultatet. Ved DIE kan det være nødvendigt at fjerne dele af blære eller tarm. Tarmresektion er forbundet med risiko for anastomoselækage og stomi. Læsion af nerver til blære og tarm kan også forekomme. Denne behandling foretages kun på de to højt specialiserede afdelinger i samarbejde med mavetarmkirurger. Dyb endometriose i tarm kan i nogle tilfælde efterlades efter aftale med patienten, hvis der ikke er stenosesymptomer eller smerter.
Postoperativ medicinsk behandling bør tilbydes, da det nedsætter risikoen for recidiv.
Radikal operation omfatter bilateral salpingooophorektomi og hysterektomi og har ofte god effekt på smerterne, men er dog ikke altid kurativ.

Fertilitet
Kvinder med endometriose har nedsat fertilitet. Ved kendt endometriose bør undersøgelse af samlevers sæd overvejes tidligt, for ikke at løbe en unødig risiko for recidiv, hvis der alligevel er brug for fertilitetsbehandling.

Hos kvinder med minimal/mild endometriose kan kirurgisk excision af endometrioseområderne øge chancen for graviditet. Hos kvinder med sværere endometriose er dette mere usikkert.

Operation forud for IVF-behandling bedrer ikke resultatet. Patienter med kendt endometriose, som ikke har opnået spontan graviditet indenfor 6-12 mdr bør henvises direkte til fertilitetsbehandling. Hvis patienten har betydelige smerter må operation overvejes.

Forløb i kontrolfasen

Efter operation og etablering af velfungerende medicinsk behandling afsluttes pt. til egen læge. Patienterne bør være informerede om, at endometriose er en kronisk sygdom og at de derfor skal være opmærksomme på genoptagelse af behandling efter fx graviditet samt søge læge ved tiltagende gener.
Den videre kontrol af den medicinske behandling herunder evt. skift af hormonspiral foretages ved egen læge.
Ved behov for hormonel substitutionsbehandling i klimakteriet anbefales kontinuerligt kombinationspræparat, også til hysterektomerede, idet østrogen alene kan reaktivere sygdommen og føre til malign omdannelse af tilbageværende endometriosevæv.

Læs evt mere her: http://www.dsog.dk/gynkologi/  

Godkendt i SFR i gyn/obs.

Lægehåndbogen 

Godkendt i SFR for gynækologi og obstetrik
Praksiskonsulenterne Morten Lund NOH, Lotte Cajus Pedersen HGH, Mette Hvidtved Andersen AHH, Signe Vindfeld RH og Bjørn Perrild, faglig redaktør KAP-H

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.